诊所名称

桃城德之堂中医诊所

诊所地址

招贤路321号亿城家和小区门店

主要负责人

姓    名

董敬蕊

联系电话

身份证号码

131182196301*****8

医师资格证编码

199813141330256630128502

医师执业证编码

141131182000020

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

（可另附页）

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

药学人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有☑   其它□

经营性质

营利性☑    非营利性□

诊疗范围

诊疗科目：内科专业

中医（专长）医师执业范围